Nom

Prénom

Date de naissance (format AAAA-MM-JJ)

Code postal du lieu de naissance :

Adresse

Adresse email

Téléphone portable

J’ai pris connaissance des statuts et du règlement intérieur du club

Je consulte le trombinoscope du club ici. Si ma photo ne s’y trouve pas (ou si je veux la changer), ou si je suis nouveau/nouvelle, je télécharge une photo d’identité (format jpg, pdf, tif ou png – maxi 2 Mo)

ATTENTION, LA PHOTO EST OBLIGATOIRE POUR OBTENIR UNE LICENCE.

Je souhaite obtenir :une licence ATHLÉ RUNNINGune licence ATHLÉ COMPÉTITION

Dans le cas d’un renouvellement, je précise mon numéro de licence :

je suis dispensé de certificat médical ;je dois fournir un certificat médical. (voir étape 2)

Je télécharge si nécessaire une copie de mon certificat médical (format jpg, pdf, tif ou png)
ouj'atteste avoir répondu "non" à toutes les questions du questionnaire santé FFA

Date du certificat médical (1er mars minimum) ou du questionnaire de santé FFA, format AAAA-MM-JJ :

Informations utiles pour les coaches :
– Ma VMA :
– Mes meilleurs chronos sur l’année précédente :
> 10km (format hh:mm:ss) :
> Semi (format hh:mm:ss):
> Marathon (format hh:mm:ss):

Informations utiles pour notre tailleur :

Taille de maillot XSSMLXLXXL

Informations utiles lors des sorties club :

Permis de conduire :
– n°
– date d’obtention (format AAAA-MM-JJ) :
– lieu :

COURSES ORGANISÉES PAR LE CLUB
Ami coureur, l’organisation des BLANQUEFORTAISES est un moment essentiel pour la vie de notre club, et elle s’appuie exclusivement sur le BÉNÉVOLAT.
En conséquence, en validant ce document, tu prends l’engagement moral de ne pas participer aux BLANQUEFORTAISES, organisées par le club et qui nécessitent de nombreux bénévoles.
J’accepte cet engagement moral :

Question de contrôle (sécurisation du formulaire) : nom de l'épreuve qui se court sur la distance de 42,195km